FIBROMIALGIA
Introducción
El dolor músculo-esquelético tiene un negativo impacto en la calidad de vida y capacidad de trabajo para individuos y conlleva un alto coste para la sociedad debido a la ausencia por enfermedad a largo plazo. Fibromialgia (FM) es un síndrome reumatológico caracterizado por una plétora de síntomas, tales como: dolor crónico músculo-esquelético, fatiga, desórdenes del sueño, stiffness, trastorno psicológico y deterioro cognitivo. Su prevalencia es mayor dentro de las mujeres (3.4%) que en hombres (0.5%), aumenta en la mediana edad, y alcanza un pico del 7.4% entre las personas de 70 a 79 años. Mujeres de mediana edad con FM tienen niveles de funcionalidad similares a mujeres sedentarias con 25 años más.
La Fibromialgia impone una gran carga socio-económica debido a la pérdida de la función física, reducciones de la calidad de vida y perdida del trabajo. Además, datos epidemiológicos muestran que pacientes con FM tienen mayor prevalencia de obesidad (40%) y sobrepeso (30%) cuando los comparamos con individuos sanos. La permisividad del estilo de vida sedentario y obesidad dentro de esta población, colocan a estas personas en una posición de padecer varias enfermedades crónicas, por lo que resulta esencial crear recomendaciones y programas de ejercicio efectivo. El tratamiento actual de la FM es paliativo, ya que no hay cura. Una de las estrategias recomendadas para aliviar los síntomas es el ejercicio físico.
La práctica clínica y los estudios muestran que el dolor puede ser exacerbado por el movimiento, llevando a los pacientes a convertirse en sedentarios e inactivos, con posible reducción de actividad física y desarrollo de la kinesiofobia(miedo patológico a realizar ciertos movimientos que puedan provocar dolor o que puedan empeorar una lesión previa). Puesto que altos niveles de fatiga han sido asociados con bajos niveles de actividad física y el empeoramiento de la capacidad física en FM, mejoras en la capacidad física en pacientes con FM pueden resultar en una reducción de la fatiga. Existe incertidumbre respecto a que tipo, intensidad y frecuencia de ejercicio es la mejor para las personas con FM.
Pautas actuales para pacientes con FM incluyen recomendaciones de ejercicio aeróbico, tales como la caminata a paso ligero y bici, como una parte importante de la dirección a largo plazo de la FM, ya que muchos estudios han mostrado que este tipo de ejercicio mejora la salud general y la función física en pacientes con FM. Por otro lado, se encuentra el entrenamiento de fuerza y su escasez de estudios (hasta hace muy poco), evaluando sus efectos en pacientes con FM. Una posible razón de esta escasez de estudios es el riesgo de incrementar el dolor durante la contracción muscular isométrica. Sin embargo, el dolor inducido por el ejercicio durante el ejercicio de resistencia progresivo debe ser evitado mediante la introducción gradual de cargas pesadas. Además, una teoría centrada en la persona, la cual enfatiza el involucramiento activo del paciente en planificar el tratamiento, es sugerida para mejorar la habilidad del paciente para manejar los problemas de salud.
El objetivo principal que debe marcar cualquier programa de intervención mediante ejercicio físico es mejorar la función y aptitud física, reducir los síntomas de la FM, y optimizar la salud en general y el bienestar. El tratamiento más beneficioso para la FM requiere de un abordaje multidisciplinario combinando educación, tratamiento farmacológico, ejercicio y terapia cognitiva conductual.
Intervención
La carga de entrenamiento debe de ser determinada subjetivamente (la estimación de la 1RM puede ser realizada mediante la escala de percepción del esfuerzo subjetivo por razones de salud y seguridad), acordando a la tolerancia del paciente y principalmente que ejerciten grupos musculares grandes. Las intervenciones deben de rondar, como mínimo, de 2-3 sesiones por semana (frecuencia), con 1-3 series de 8-12 repeticiones, y 1 minuto de descanso entre series. La duración de cada sesión debe oscilar entre los 50-60 minutos, divididos en 3 segmentos, que son: calentamiento, programa principal, y vuelta a la calma (estiramiento). El calentamiento consiste en 10 min de estiramientos de grupos musculares grandes y pequeños. El programa principal incluye ejercicios de fuerza de los grupos musculares principales. Los ejercicios de resistencia fueron iniciados al 40% del 1 RM (repetición máxima) y progresaron hasta el 80% del 1 RM (las cargas fueron ajustadas de manera individual). La sesión termina con 10 minutos de estiramiento de esos grupos musculares.
Las intervenciones de acondicionamiento aeróbico incluyen el uso de bicicletas estáticas, tapiz rodante (cinta para correr), y caminatas, entre otros. Existe variabilidad individual con respecto a la habilidad de los pacientes a participar en el ejercicio aeróbico al tiempo de admisión al centro de tratamiento del dolor. Por lo tanto, la intensidad y duración del ejercicio aeróbico no fue anticipado usando un protocolo estandarizado; más bien, los participantes del estudio fueron animados a gradualmente incrementar la intensidad y duración del ejercicio aeróbico para lograr 70-75% de frecuencia cardiaca máxima basada en la edad (220 ppm – edad). Cada semana de entrenamiento se intentará aumentar el volumen de entrenamiento, para conseguir mayores adaptaciones.
Discusión/recomendaciones generales
Mujeres diagnosticadas con FM muestran menor fuerza muscular y resistencia, además de muchos síntomas de dolor generalizado. La aceptación del dolor es asociada con menos discapacidad y mejor funcionamiento en pacientes con dolor crónico. Resultados de varios estudios indican que la aceptación del dolor puede ser mejorada cuando realizan ejercicio. El ejercicio de fuerza mejora los síntomas de FM, debido a un incremento de la actividad con un programa de ejercicios proactivo bien dirigido. Varios estudios han mostrado que el entrenamiento de fuerza en mujeres con FM mejoró la calidad de vida y redujo síntomas asociados, depresión, y ansiedad después de la intervención.
El entrenamiento de fuerza es seguro(bien programado no induce dolor por actividad) y puede ser una alternativa a los medicamentos. El uso regular de medicación es el tratamiento más común para pacientes con FM, con resultados positivos en reducir los negativos impactos en calidad de vida. Sin embargo, los gastos médicos para este tipo de tratamiento son altos para los pacientes y para el sistema de salud pública. Por lo tanto, la practica regular de ejercicio físico se presenta como un efectivo, pero menos costoso, tratamiento que es fácil de implementar, además de mejorar la salud general de la población.
Se ha comprobado que el ejercicio de fuerza mejoró la capacidad de caminar de pacientes con FM, además de mejorar la intensidad del dolor en un 23%, lo cual es considerada una diferencia clínicamente importante, ya que una reducción del 15% representa una mínima diferencia clínicamente importante. Los investigadores concluyen que la magnitud y el curso del tiempo de las adaptaciones del sistema neuromuscular a los ejercicios de fortalecimiento muscular en mujeres con FM son comparables a aquellas que ocurren en pacientes en condiciones saludables.
Las intervenciones de ejercicio aeróbico han mostrado reducir el dolor, fatiga, y depresión y mejorar la calidad de vida, la aptitud física y el pico de consumo de oxígeno. El ejercicio aeróbico ha sido asociado con un 10-33% de reducción del dolor después de periodos de tratamiento de 8 a 23 semanas de duración. En un estudio que comparaba el efecto del entrenamiento de fuerza VS entrenamiento aeróbico han mostrado el efecto equivalente de ambas en reducir la severidad del dolor en pacientes con FM. Estos hallazgos permiten adaptar el ejercicio al paciente y a sus características, en busca de una mayor especificidad e individualización. Así que, las recomendaciones de ejercicio deben ir en función de las preferencias o condiciones del paciente. Destacar que los pacientes que se encontraban en el grupo aeróbico experimentaron mayores ganancias significativas en el pico de consumo de oxigeno comparado a los pacientes que se encontraban en el grupo de fuerza.
Otros tipos de ejercicio como los programas de estiramiento muscular mejoran la calidad de vida, especialmente el funcionamiento físico y el dolor corporal. Bienestar y calidad de vida pueden ser considerados conceptos similares, y son asociados en la práctica con estiramiento muscular, posiblemente debido a las características de reducir la tensión muscular, incrementar la flexibilidad, focalizar en la respiración y en la salud postural. Además, el ejercicio en agua puede ser particularmente válido y una gran alternativa para aquellas personas con un mal estado de su forma física o incluso con altos niveles de dolor o angustia.
Cuando sea posible participación en ejercicio aeróbico, de fuerza y flexibilidad debe ser animado, ya que cada tipo tiene beneficios de salud específicos. Ciertos individuos, sin embargo, pueden ser condicionados en la medida en que el ejercicio multimodal impone un estímulo demasiado grande, provocando en última instancia un brote de síntomas. En este caso los profesionales del ejercicio deben tomar una decisión, basada en el historial de salud y los resultados de las evaluaciones físicas, en cuanto a qué modalidades o combinación de modalidades son más esenciales para las necesidades inmediatas del cliente o paciente.
En línea con lo anterior, antes de comenzar un programa de fortalecimiento, los profesionales del ejercicio deben desarrollar una evaluación muscular para definir el nivel con el que parte el individuo, y determinar un estimulo de entrenamiento que no provoque dolor.
Conclusiones (según los estudios analizados)
El ejercicio de resistencia progresivo centrado en la persona ha mostrado ser un modo factible de ejercicio para mujeres con FM, mejorando la función muscular, el estado de salud, la fatiga física, intensidad del dolor actual, manejo del dolor y participación en actividades de la vida diaria. En el seguimiento a largo plazo, los efectos del entrenamiento se redujeron a niveles basales (antes de la intervención), lo que implica que se recomienda un periodo más largo de orientación y apoyo para aumentar las posibilidades de mantener hábitos de ejercicio regulares. Además, el ejercicio de fuerza individualizado fue seguido de cambios en factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1), leptina, reducción del dolor, fatiga y mejora la fuerza muscular. En pacientes con FM y sobrepeso los marcadores de señales metabólicas no cambiaron, pero la fuerza sí incrementó; por lo que parece necesario combinar el ejercicio de fuerza y dieta en pacientes con FM y sobrepeso para poder obtener los mayores beneficios.
El entrenamiento de fuerza puede proporcionar a las mujeres con FM una forma de aumentar su habilidad para caminar, así como mejorar sus tareas rutinarias de la vida diaria. Un programa de fuerza bien dirigido e individualizado no exacerbará los síntomas en mujeres con FM y no provocará daños o lesiones músculo-esqueléticas.
A tener en cuenta
Cuando evaluamos los beneficios del ejercicio para personas con FM, es importante considerar posibles efectos adversos del mismo, tales como un incremento en los síntomas (ejemplo., dolor, stiffness, y fatiga) y problemas musculo esqueléticos (ejemplo: fascitis plantar, síndrome del pinzamiento). Mientras los eventos adversos no han sido consistentemente reportados, ellos no son infrecuentes y pueden ser asociados con altas tasas de abandono en programas de entrenamiento de fuerza.
La edad o la duración del dolor de los participantes no parece influir en el cambio en la fatiga, ni en su nivel de angustia psicológica o capacidad física. Estas conclusiones encontradas en los estudios indican que las mujeres con FM podrían mejorar su fatiga mediante el ejercicio de fuerza independientemente de los factores individuales.
La fatiga es el síntoma con el mayor efecto negativo en la vida diaria en mujeres con FM y recomiendan ser evaluada en sus múltiples dimensiones. Dicho esto, se trata de un factor clave y a tener en cuenta cuando programamos un plan de entrenamiento para personas que padecen FM.
Pautas para la recomendación de ejercicio
Las directrices recomendadas para el entrenamiento de la fuerza vienen redactadas en la Tabla 1.
Con respecto al entrenamiento aeróbico, no hay directrices como tal, si no más bien unas recomendaciones de cómo llevarlo a la practica (Ver apartado “Intervención”en este informe).
Los ejercicios de estiramiento muscular aún tienen una recomendación abierta debido a la baja calidad metodológica de los estudios que hay hasta la fecha; su principal ventaja es el mínimo riesgo y su alta practicabilidad.
La mayoría de los autores recomiendan una progresión gradual desde intensidades de ejercicio bajo, usando el enfoque “start low and go slow” con el objetivo de lograr al menos una intensidad moderada. Los programas de fortalecimiento muscular deben empezar con menores niveles de resistencia que las normas previstas por la edad.
Por último, es importante tener en cuenta que las reacciones adversas, como el dolor o la fatiga después del ejercicio, no son infrecuentes en esta población. Como tal, la intensidad y duración de las sesiones deben ser reducidas cuando se experimenta un dolor o fatiga significativos después del esfuerzo y la intensidad aumenta en un 10% después de 2 semanas de ejercicio sin exacerbar los síntomas.
