ESCLEROSIS MÚLTIPLE

 

Introducción

La esclerosis múltiple es una enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central caracterizada por alternaciones en la conducción nerviosa y manifestada por diversas características clínicas. Esta enfermedad prevalece más a menudo entre mujeres jóvenes y de mediana edad de descendencia europea. 

Personas con esclerosis múltiple desarrollan de forma progresiva un empeoramiento de la capacidad funcional. Además, la enfermedad es asociada con fatiga, pobre tolerancia al ejercicio, estado de depresión y empeoramiento de la calidad de vida. Hasta el 50% de todos los pacientes con esclerosis múltiple describen a la fatiga como uno de los síntomas más severos. El incremento del riesgo de depresión es otra complicación asociada con esclerosis múltiple, influenciando la actividad diaria. También, la calidad de vida es empeorada con la esclerosis múltiple, influenciada por una discapacidad funcional, complicaciones mentales y alteración del comportamiento social.

Los pacientes con esclerosis múltiple han sido siempre desanimados a involucrarse en actividades físicas extenuantes para evitar agravar los síntomas. El desacondicionamiento, perjudicado en personas con esclerosis múltiple, puede jugar un rol clave en la tolerancia al ejercicio. A fin de minimizar la fatiga, las personas con esclerosis múltiple limitan su actividad física, guiando con ello a un desacondicionamiento y desuso que empeorará aún más la debilidad y la fatiga de las extremidades. Además, la fatiga y la limitación de la actividad física puede reducir la habilidad a participar en actividades sociales y familiares diarias. Sin embargo, como recientemente se ha demostrado, la actividad física puede reducir la fatiga y/o espasticidad. 

Ya que el 78% de los pacientes que sufren esclerosis múltiple llegan a ser inactivos, es importante promover ejercicios que puedan ser fácilmente llevados a cabo en casa. Por lo tanto, es imprescindible desarrollar y animar a todas aquellas personas que sufren de esta patología a desarrollar ejercicios en casa y fuera del entorno hospitalario; y de esta forma se alienta a los pacientes a continuar su sesión de entrenamiento de forma autónoma al finalizar cualquier protocolo de recuperación.

Hasta la fecha no existe cura para la esclerosis múltiple, además de poca evidencia de que las soluciones farmacológicas puedan ayudar a la debilidad muscular y a los problemas de la marcha comúnmente experimentados por personas con esta condición. Las investigaciones han mostrado que hay una directa y primaria correlación entre la fuerza muscular y el rendimiento de muchas actividades de la vida diaria; tales como caminar en personas con esclerosis múltiple. Por esta razón, ha sido discutido que utilizar el entrenamiento de fuerza y resistencia de manera progresiva puede ayudar a mejorar el rendimiento de actividades físicas como caminar, y de este modo incrementar la calidad de vida relacionada con la salud de personas con esclerosis múltiple.

A continuación, pasaremos a desgranar algunas de las metodologías de entrenamiento utilizadas y analizadas en este tipo de patología, además de discutir y sacar las conclusiones pertinentes.

Método

Con el fin de mejorar los diversos aspectos que rodean la enfermedad, así como la calidad de vida y el estado de salud general de las personas que sufren de esclerosis múltiple, vamos a desgranar las diferentes metodologías de entrenamiento que se vienen utilizando en el tratamiento de la enfermedad.

“High-intensity interval training” combinado con entrenamiento de fuerza.

Esta metodología de entrenamiento consistió en un programa de entrenamiento personalizado que combinaba sesiones de resistencia (realizadas a alta intensidad) y sesiones de fuerza (12 semanas de duración). En las primeras semanas del programa se desarrolló una sesión de resistencia y una sesión de fuerza con el peso corporal (dándole más énfasis al trabajo de tren inferior) por semana. Después de un tiempo (4 semanas aproximadamente) se añadió una sesión autónoma, alternando cada semana entre sesión de resistencia y sesión de fuerza. Para la sesión autónoma aeróbica se desarrolló una actividad de resistencia, por ejemplo, caminar, bici o nadar durante un mínimo de 35-45 min a una intensidad moderada.

La sesión de resistencia (caminar, bici o nadar) estaba comprendida por un calentamiento de 10 min a una frecuencia cardiaca correspondiente al umbral anaeróbico (aproximadamente 55% del VO2peak), junto intervalos de entrenamiento que comprenden 1 min entre 90% y 110% de la potencia tolerada máxima y seguido de 3 min de recuperación a baja velocidad para volver a la frecuencia cardiaca que corresponde al umbral anaeróbico. Esto fue desarrollado 5 veces, seguido de 5 min de recuperación en un cicloergómetro a la frecuencia cardiaca del umbral anaeróbico. Esto fue seguido por 5 min de descanso.

El entrenamiento de fuerza principalmente consistió de ejercicios realizados con el peso corporal (“Body weight exercises”). Esta modalidad de ejercicio fue elegida por la facilidad de ser reproducida en casa. La dificultad de los ejercicios fue adaptada a las capacidades de cada participante. Cada sesión consistió en 4-8 ejercicios (dependiendo de las características individuales), haciendo hincapié en el tren inferior. La intensidad de trabajo fue progresivamente incrementada desde 4 series de 10 repeticiones a 5 series de 15 repeticiones. Cada sesión terminó con 15-20 min de estiramientos.

Entrenamiento de fuerza progresivo

Analizando los estudios seleccionados para la elaboración de este documento, podemos ver 2 metodologías en cuanto al entrenamiento de fuerza progresivo:

  1. ESTUDIO 1. El entrenamiento de fuerza progresivo consistió en el trabajo de fuerza de todo el cuerpo (mayormente miembros inferiores) desarrollado 2 días en semana (durante 12 semanas). Seguidamente de 5 min de calentamiento en una bicicleta estática o tapiz rodante, se desarrollaron 5 ejercicios diferentes. Es importante que los que participen en este tipo de entrenamiento desarrollen todos los ejercicios a una fase concéntrica rápida y a una fase excéntrica lenta. En términos de series, repeticiones y carga, el modelo de progresión fue el siguiente (durante las 12 primeras semanas): Semana 1-2: 3×10 a una intensidad de 15RM; Semana 3-4: 3×12 a una intensidad de 12RM; Semana 5-6: 4×12 a una intensidad de 12RM; Semana 7-8: 4×10 a una intensidad de 10RM; Semana 9-10: 4×8 a una intensidad de 8RM; Semana 11-12: 3×8 a una intensidad de 8RM. El descanso permitido entre series y ejercicios fue un periodo de 2-3 min 
  2. ESTUDIO 2. El entrenamiento de fuerza duró 10 semanas, desarrollado 2 veces por semana. Los ejercicios seleccionados se dirigieron a los músculos clave de las extremidades inferiores para soportar el peso corporal y generar y absorber potencia durante la marcha. La intensidad del entrenamiento fue basada en las recomendaciones del Colegio Americano de Medicina del Deporte (2009) y consistió en 2 series de 10-12 repeticiones de cada ejercicio, a una intensidad del entrenamiento de 10-12 repeticiones máximas. El peso levantado fue incrementado cuando 2 series de 12 repeticiones de un ejercicio podían ser completadas. El descanso entre series fue de dos minutos.

 Entrenamiento aeróbico

Los participantes desarrollaron 3 sesiones de entrenamiento por semana en un cicloergómetro durante 8 semanas. Cada sesión de entrenamiento consistió en un calentamiento de 5 min al 30% del ratio de trabajo máximo, luego 30 min al 60% del ratio de trabajo máximo y acabando con 5 min de vuelta a la calma. Los participantes desarrollaron más tarde ejercicios de estiramientos de sus miembros inferiores y tronco durante 15 min. La carga de trabajo fue calculada del ratio de trabajo obtenido durante un test de ejercicio cardiopulmonar y fue incrementada progresivamente cada semana hasta un 80% del ratio de trabajo máximo.

Discusión 

Ha sido claramente demostrado que el entrenamiento de resistencia y el entrenamiento interválico mejoran el pico de consumo de oxígeno (VO2peak), distancia caminando (ejemplo: velocidad), fuerza muscular y calidad de vida en pacientes con esclerosis múltiple. En la mayoría de los estudios, el entrenamiento aeróbico consistió en ejercicio continuo alrededor del 60% del VO2peak, entre 50% y 80% de la carga de trabajo máxima o entre 40% y 75% de la frecuencia cardiaca máxima. Esas sesiones de entrenamientos fueron principalmente dirigidas en un cicloergómetro, el cual induce mejoras más grandes.

La mayoría de los estudios que investigan esta enfermedad se han centrado en los efectos del entrenamiento del ejercicio aeróbico o fortalecimiento muscular, mientras que pocos estudios han estudiado el efecto de ambos programas de entrenamiento. Uno de los estudios seleccionados para elaborar este documento (Zaenker et al. 2018) investigó los efectos de entrenamiento combinado (HIIT, entrenamiento de fuerza y entrenamiento en casa). Este estudio pudo concluir que un periodo de entrenamiento de alta intensidad fue bien tolerado por pacientes con esclerosis múltiple. El entrenamiento interválico de alta intensidad (HIIT) en combinación con entrenamiento de fuerza con el peso corporal puede ser una alternativa segura al entrenamiento de resistencia a moderada intensidad, y puede mejorar significativamente la capacidad de resistencia, fuerza muscular y la calidad de vida.

En el estudio de Dalgas et al. 2010 se demostró que un entrenamiento de fuerza supervisado del miembro inferior mejora marcadores de fatiga, estado de ánimo y calidad de vida en sujetos con esclerosis múltiple. Además, las mejoras alcanzadas durante el entrenamiento de fuerza fueron mantenidas durante al menos 12 semanas de actividad física auto-guiada. 

A continuación, vamos a analizar como las metodologías de entrenamiento influyen en los marcadores de salud y las variables más determinantes relacionadas con la enfermedad.

Fatiga 

La fatiga es uno de los más comunes y más “pesados” síntomas de la esclerosis múltiple y tiene implicaciones importantes para el empeoramiento de la discapacidad neurológica y otros síntomas como depresión, dolor, ansiedad y deterioro cognitivo.

Si hablamos de la fatiga, podemos decir que el hallazgo que muestra el estudio de Dalgas et al. 2010 resulta importante, puesto que la fatiga es un frecuente y severo síntoma entre pacientes con esclerosis múltiple. El entrenamiento de resistencia (aeróbico) tiene el potencial efecto de reducir la fatiga, pero los hallazgos son inconsistentes. Algunos estudios muestran un efecto positivo mientras que otros no. Por consiguiente, el entrenamiento de fuerza parece ser al menos tan exitoso como el entrenamiento de resistencia en reducir la fatiga en personas con esclerosis múltiple. Se ha demostrado que no existe una correlación entre cambios en la fatiga y fuerza muscular o capacidad funcional, por lo que otros factores explicaran las mejoras vistas en la fatiga.

Estado de ánimo

La depresión y los síntomas depresivos son síntomas bastante comunes que ocurren con la esclerosis múltiple y que tienen implicaciones importantes para el deterioro cognitivo, la calidad de vida y el cumplimiento de los agentes modificadores de la enfermedad (Motl, 2014). El entrenamiento de fuerza y resistencia parecen tener el potencial para influenciar y controlar beneficiosamente el estado de ánimo y la depresión en pacientes con esclerosis múltiple (Motl, 2014).

Calidad de vida

La calidad de vida es a menudo comprometida en personas con esclerosis múltiple. Dalgas et al. 2010 mostró un incremento significativo del componente físico, mientras que únicamente una tendencia fue vista para el componente mental en el grupo de ejercicio. Esto es un interesante hallazgo debido a que es sabido que la calidad de vida es reducida en pacientes con esclerosis múltiple.

También es sabido que la fatiga tiene un negativo efecto en la calidad de vida de las personas con esclerosis múltiple. En el estudio de Dodd et al. 2011 se comprobó que un programa de entrenamiento de fuerza progresivo tiene el potencial de conseguir diferencias significativas para este aspecto (calidad de vida), clave en la vida diaria del grupo que reciba dicho programa. Las personas con esclerosis múltiple que se quejan de fatiga usan más servicios de atención ambulatoria y atención primaria en el hospital, incluida la rehabilitación, en comparación con las personas con esclerosis múltiple leve sin fatiga. Por lo tanto, reducir la fatiga en este grupo tiene el poder de reducir también costos de atención médica, mejorando así la calidad de vida.

Colectivamente, la evidencia científica apoya que el ejercicio, particularmente de naturaleza aeróbica o cardiorrespiratoria, se asocia con una mayor mejora en los marcadores de calidad de vida de personas que padecen esclerosis múltiple.

Capacidad para caminar 

La pérdida de la movilidad al caminar es una característica distintiva de la esclerosis múltiple. La caminata restringida evita que las personas con esclerosis múltiple participen en actividades familiares y sociales, y es un determinante importante del deterioro general en personas con esclerosis múltiple.

Dodd et al. 2011 analizó los efectos de un entrenamiento de fuerza progresivo y observó que dicho entrenamiento no condujo a mejoras en el rendimiento para caminar, pero fue efectivo a corto plazo en reducir la fatiga física e incrementar la resistencia muscular en personas con esclerosis múltiple que sufren dificultad para caminar. La actividad física también parece una factible y segura opción para personas con dicha enfermedad que pueda guiar a pequeñas mejoras en la fuerza muscular y la calidad de vida. Sin embargo, los beneficios obtenidos parecen no persistir si el entrenamiento es completamente detenido.

En referencia a lo anterior, es razonable esperar solo pequeños cambios en la habilidad de caminar después de un programa de entrenamiento de fuerza progresivo, particularmente desde un programa relativamente corto, ya que la fuerza muscular es solo un componente que contribuye a la habilidad de caminar. Por lo tanto, implementar un programa de entrenamiento de fuerza progresivo para mejorar la marcha puede ser más apropiado para pacientes quienes la fuerza muscular es la limitación principal que afecta a su capacidad de caminar.

Por otro lado, Rampello et al. 2007 mostró que, en sujetos con discapacidad leve a moderada de esclerosis múltiple, el cambio en la capacidad de caminar fue significativo después del programa de entrenamiento aeróbico de 8 semanas en comparación con las condiciones de referencia. Además, la tolerancia máxima al ejercicio mejoró después de completar un programa de entrenamiento aeróbico en comparación con las condiciones basales. 

Conclusiones 

En general, existe evidencia sustancial y consistente de que el ejercicio está asociado con mejoras en el estado físico relacionado con la salud, síntomas de fatiga y depresión, movilidad al caminar y calidad de vida en personas con esclerosis múltiple. El ejercicio adicional tiene un efecto pequeño pero significativo sobre el equilibrio. Esto sugiere la relevancia del ejercicio para manejar algunas de las consecuencias prominentes de la esclerosis múltiple ya hay evidencia de posibles y más amplios beneficios del ejercicio, posiblemente incluyendo efectos sobre la fisiopatología de la enfermedad en personas con esclerosis múltiple.

Prescripción de ejercicio en esclerosis múltiple

Respecto al ejercicio aeróbico, los modos recomendados fueron el cicloergómetro, el cicloergómetro de brazos y piernas, el ejercicio acuático y la caminata en cinta con una frecuencia de 2-3 días por semana y una intensidad de 50-70% del consumo máximo de oxigeno o 60-80% de la frecuencia cardiaca máxima por una duración de 10-40 min.

En cuanto al entrenamiento de fuerza, los modos recomendados involucran máquinas que trabajen grupos multiarticulares, particularmente aquellos de las extremidades inferiores. Las sesiones deben ser de 4-8 ejercicios a una frecuencia de 2-3 días por semana y un rango de intensidad de 8-15 RM. 15 RM durante la fase inicial de entrenamiento y 8-10 RM después de varios meses. El número de series recomendado fue inicialmente entre 1 y 3, incrementando hacia 3 o 4 series a lo largo del proceso.

Cuando combinamos entrenamiento de fuerza y entrenamiento aeróbico, este debe ser desarrollado 2 días por semana en días alternos con 24-48 horas de recuperación entre sesiones y siempre utilizando las directrices de los programas de entrenamiento antes mencionados.

Por último, destacar que el ejercicio es seguro teniendo en cuenta que no aumenta la tasa de recaídas informadas en ensayos clínicos controlados aleatorios, y que las tasas de otros eventos adversos como las lesiones musculo esqueléticas son bastante bajas en la esclerosis múltiple con el uso de actividad física.

 

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